Dr. Florian Wölkam

Im Zuge der enormen Belastungen der Krankenhäuser durch die Corona-Pandemie hatte der Gesetzgeber durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz Ausnahmen von den strengen Vorgaben des MDK-Reformgesetzes bei der Abrechnungsprüfung im Krankenhaus für die Jahre 2020 und 2021 vorgesehen. Weiter Entlastungen sind nun durch das 2. Pandemiegesetz auf den Weg gebracht worden ...

"... Deshalb ist N99.0 (Nierenversagen nach medizinischen Maßnahmen) auch nicht gegeben. (3) Überdies wäre N99.0 auch nicht anstelle von N17.93 zu kodieren, sondern allenfalls wären diese nebeneinander zu kodieren. Denn N99.0 ist nicht spezieller als N17.93." ... 

Mit dem MDK-Reformgesetz, das zum 01. Januar 2020 in Kraft getreten ist, wurden umfangreiche Änderungen zur Abrechnungsprüfung etabliert. Ein Baustein ist die Einführung einer Prüfquote, die den Umfang der Einzelfallprüfung je Krankenhaus begrenzen soll. Für das Jahr 2020 wurde der Prüfumfang für Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung bundeseinheitlich zunächst auf 12,5% festgelegt, infolge der Corona-Pandemie durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz allerdings auf 5% reduziert. Ab 2021 gilt dann ein gestuftes quartalsbezogenes Prüfquotensystem. In diesem Zusammenhang wurde der GKV-Spitzenverband gem. § 275c Abs. 4 SGB V verpflichtet, quartalsweise und jährlich bestimmte statistische Auswertungen zur Umsetzung des Prüfquotensystems zu veröffentlichen. Hierfür musste er kürzlich die Einzelheiten für die Erfassung, Verarbeitung und Übermittlung der Ab-rechnungsdaten der Krankenhäuser festlegen. Die Einzelheiten wurden nach Einholung der Stellungnahme der DKG und des MD zum 31. März 2020 festgelegt und durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes am 17. April 2020 aktualisiert ...

Neben anderen gesetzlichen Änderungen, wie der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten aus dem nunmehr „aG-DRG-System“ genannten Abrechnungssystem, der Verschärfung der Bedingung der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung und der Verabschiedung des MDK-Reformgesetzes einschließlich der vorläufigen Prüfverfahrensvereinbarung stellt die Änderung der Kodierrichtlinie 1001s neue Herausforderungen bei der Ermittlung der Gesamtbeatmungszeit bei maschineller Beatmung dar.

Diese Änderung ist die erste seit Veröffentlichung des G-DRG-Systems 2009, wobei hier der Grundgedanke einer die zunehmenden juristischen Streitigkeiten reduzierenden und überwiegend administrativ orientierten Regelung den Änderungen zugrunde gelegen hat …

Kodierleitfaden Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2020

Neben anderen gesetzlichen Änderungen, wie dem MDK-Reformgesetz, sowie Anpassungen der Deutschen Kodierrichtlinien mit aktuell noch schwer abschätzbaren Folgen, stellt die Überarbeitung der Kalkulationssystematik des nunmehr „aG-DRG-System“ benannten Abrechnungssystems für stationäre und teilstationäre Leistungen der somatischen Medizin sicher die größte Herausforderung dar. Diese Änderung resultiert aus einer gesetzlich verordneten Ausgliederung des überwiegenden Anteils der Pflegepersonalkosten aus der Kalkulation des DRG-Systems.

Diese Ausgliederung hat einen deutliche, in den klinik- und insbesondere auch fachabteilungsbezogen sehr individuellen Rückgang der abrechenbaren Bewertungsrelationen im Vergleich zum Vorjahr zur Folge. Hierbei sollen die hier zunächst einmal nicht realisierten DRG-Erlöse in der Praxis dann von den noch im Rahmen der kommenden Entgeltverhandlungen festzulegenden Pflegebudgets teil-, voll oder auch überkompensiert werden ...

Das BfArM hat die Liste der vorübergehend von der Prüfung ausgenommenen Mindestmerkmale bestimmter OPS-Kodes nach § 25 Abs. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) veröffentlicht ...

In rascher Abfolge werden immer neue Höchstquoten für die Fallprüfungen der Kostenträger festgelegt. Am Ende des Monats Mai müssen die Kassen eigentlich die Anzahl Prüffälle an die aktuell gültigen 5 % angepasst haben. Oftmals kommen Krankenhäuser und Krankenkassen bei der Berechnung auf unterschiedliche Ergebnisse. Was ist denn nun richtig? ...

Mit dem MDK-Reformgesetz wurde ein System quartalsbezogener Prüfquoten für die Prüfung von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlungen eingeführt. Der GKV-Spitzenverband ist gesetzlich verpflichtet, quartalsweise und jährlich bestimmte statistische Auswertungen zur Umsetzung des Prüfquotensystems zu veröffentlichen. Im Sinne der einheitlichen Erhebung, Lieferung und Auswertung entsprechender Daten wurden Festlegungen gemäß § 275c Absatz 4 SGB V und gemäß § 17c Absatz 6 KHG getroffen ...

Nach Angaben des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) seien 2019 insgesamt 3,04 Millionen auffällige Krankenhausabrechnungen geprüft worden. Davon seien 52,2 Prozent nicht korrekt gewesen ...

Die Vorschriften des BGB zum Schadensersatz wegen Pflichtverletzung gelten laut einem Urteil des Sozialgerichts (SG) Duisburg vom 14. Februar 2020 (Az: S 44 KR 379/17) auch im Rechtsverhältnis zwischen dem Krankenhausträger und der Krankenkasse. Ein Krankenhaus kann daher zur Zahlung von Schadensersatz verpflichtet sein, wenn es durch Verlegung eines Patienten in ein anderes Krankenhaus seine Pflicht zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots verletzt ...

Dr. Florian Wölkam

Das BSG wird sich in kommender Zeit mit einer Reihe von Entscheidungen auseinandersetzen zu haben, in denen es um die Bewertung von kurzzeitigen Krankenhausbehandlungen geht und die Frage der Abgrenzung einer stationären zu einer ambulanten Behandlung im Raum steht ...

Dr. Florian Wölkam

Mit dem Covid-19-Krankenhausentlastungsgesetz ist erstmal eine gewisse Beruhigung auf Krankenhausseite eingetreten, insbesondere weil die Prüfquote nach § 275c Abs. 2 Satz 1 SGB V  für das Jahr 2020 auf maximal 5 % begrenzt worden ist, wobei noch zu klären sein wird, wie diese quartalsbezogene Prüfquote zu berechnen sein wird ...

Festlegung durch den GKV-Spitzenverband

Durch das MDK-Reformgesetz wurde ein quartalsbezogenes Prüfungssystem vorgegeben. Dabei haben die gesetzlichen Krankenkassen die Pflicht, dem Spitzenverband Bund quartalsbezogen je Krankenhaus die Anzahl der eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die Anzahl der beim Medizinischen Dienst eingeleiteten Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die Anzahl der durch den Medizinischen Dienst abgeschlossenen Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung und die Anzahl der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die nach der Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt haben und insoweit unbeanstandet geblieben sind, mitzuteilen.

Für jedes einzelne Krankenhaus werden die vorgenannten Daten vom Spitzenverband Bund für jedes betrachtete Quartal ausgewiesen und veröffentlicht. Die näheren Einzelheiten, insbesondere zur Datenlieferungspflicht durch die Krankenkassen, wird vom Spitzenverband Bund festgelegt. Nunmehr liegt die Festlegung des GKV-Spitzenverbandes für die näheren Einzelheiten zur bundeseinheitlichen quartalsbezogenen Auswertung gem. § 275c Abs. 4 SGB V mit Wirkung vom 01.01.2020 vor ...

Mit dem Ziel des Gesetzgebers, Transparenz zum Abrechnungs- und Prüfgeschehen zu schaffen, ist für den GKV-Spitzenverband aufgrund des MDK-Reformgesetzes die Verpflichtung verbunden, quartalsweise und jährlich bestimmte statistische Auswertungen zu veröffentlichen. Im Sinne der einheitlichen Erhebung, Lieferung und Auswertung entsprechender Daten waren bis zum 31.03.2020 die Festlegungen gemäß § 275c Absatz 4 SGB V und gemäß § 17c Absatz 6 KHG zu treffen.

Die Zahl der neuen Verfahren an den sieben hessischen Sozialgerichten verharrt auf einem hohem Niveau. Es geht vor allem um Forderungen der Krankenkassen gegenüber Kliniken ...

Rechtsanwalt Friedrich W. Mohr, Fachanwalt für Medizinrecht, kommentiert die Ergänzungsvereinbarung zur Übergangsvereinbarung zur PrüfvV vom 10.12.2019

1. Die Frist zur Unterlagenübersendung (§ 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV) wird von bisher 8 Wochen auf künftig 28 Wochen verlängert.

Anmerkung:
Die Ergänzungsvereinbarung gilt für alle noch zulässigen Prüfungen von Behandlungsfällen ungeachtet des Aufnahmedatums des Patienten sowie für sämtliche ab dem 01.04.2020 eingeleitete oder bis zum 31.03.2020 eingeleitete, aber noch nicht abgeschlossene Prüfungen.

Kaysers-Consilium: Dr. med. Andreas Stockmanns ... (Online-Seminar)

Am 01.01.2020 sind die mit dem MDK-Reformgesetz verabschiedeten Änderungen auch zur Möglichkeit nachträglicher Rechnungskorrekturen für Krankenhäuser in Kraft getreten. Seitdem ist in § 17c Abs. 2a, Satz 1 KHG bestimmt, dass nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse eine Rechnungskorrektur nur noch dann erfolgen kann, wenn sie zur Umsetzung eines MDK-Prüfergebnisses oder eines rechtskräftigen Urteils erforderlich ist. Allerdings besteht für die Vertragsparteien auf Bundesebene die Möglichkeit, in der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) gemäß § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG eine hiervon abweichende Regelung vorzusehen. Um in der Zeit zwischen dem Inkrafttreten der Gesetzesänderungen und einer neuen PrüfvV für Verfahrenssicherheit zu sorgen, haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband für die Zeit ab dem 01.01.2020 eine Übergangsregelung beschlossen. Danach finden insbesondere die Regelungen zur Korrektur von Datensätzen gemäß § 5 Abs. 1 und § 7 Abs. 5 PrüfvV (vom 03.02.2016) weiterhin Anwendung ...

Realsatire in Zeiten der Corona-Krise: Wo liegen die Probleme des BMG?

• Änderung der Prüfquote von 12,5% auf 5% im „Schutzschirmgesetz“
• Erste Quartal 2020 durch Exponentialstieg schon ausgereizt
• Was wird wohl im 2. und 3. Quartal der Prüfanlass sein?
• Anreiz für leere Betten: 560 Euro/ Tag und weniger Prüfungen

Während sich in ganz Deutschland fast alle Menschen gemeinsam der drohenden Gefahr durch die Corona-Pandemie stellen, hält der Gesetzgeber es für notwendig, für das Jahr 2020 eine MDK-Prüfquote von 5 % aufrechtzuerhalten ...